La politica del miliardo all’anno
È un quarantesimo amaro per il servizio sanitario nazionale, un fiore all’occhiello della pubblica amministrazione in Italia. Non ci sono grandi novità infatti per la sanità nell’ultima bozza del disegno di legge di bilancio, né sul fronte dei quattrini né su quello delle regole di governo del settore. Il segnale che arriva dal governo è quello di un ulteriore rinvio per la soluzione di due questioni chiave per il futuro del Ssn.
Partiamo dai soldi: il fabbisogno è confermato a 114,435 miliardi di euro per il 2019, uno in più rispetto al fabbisogno 2018. Non ci sono risorse in più rispetto a quelle già stanziate dal governo precedente. Certo, si prevedono 2 miliardi aggiuntivi per il 2020 e altri 1,5 per il 2021. Ma il 2020 e il 2021 sono lontani e già sappiamo come è andata a finire negli anni passati con le cifre fissate nei patti per la salute. I governi precedenti sono stati ampiamente criticati per la politica del miliardo in più all’anno, non perché l’ammontare sia davvero compatibile con i livelli essenziali di assistenza – perché è ormai ovvio che quello lo si dice solo per rispetto formale della Costituzione – ma per la filosofia di fondo. Implicita c’è l’assenza di una presa di posizione sul futuro del servizio pubblico universale: non si può sostenere a parole che lo si vuole mantenere in vita e nei fatti non rispondere alle pressioni al rialzo della spesa dal punto di vista del finanziamento se non con i piccoli passi ai quali assistiamo da anni.
La scelta da fare
I quarant’anni del Ssn avrebbero meritato una risposta più chiara, a costo di andare a reperire qualche risorsa rimuovendo alcune delle incongruenze che oggi caratterizzano l’intero pacchetto di interventi che riguardano la sanità nel suo complesso; per esempio, l’eliminazione dei vantaggi fiscali alle polizze sanitarie o alla spesa privata. Si tratta di fare una scelta politica chiara: o si sceglie di continuare con il Ssn – e allora bisogna pensare di metterci davvero un po’ più soldi (anche al netto di una doverosa e continua spending review) – oppure si decide di sviluppare anche per la sanità un secondo pilastro. Avendo in mente che se si va in questa seconda direzione, va chiarito il perimetro di azione del secondo pilastro. Non come oggi quando invece di essere complementari al pubblico, le poche esperienze lo sostituiscono. Andranno cioè definiti i servizi che ricadono nell’ambito del Ssn e quelli che invece devono essere finanziati con il privato; andrà chiarito se le assicurazioni sono obbligatorie; andrà chiarito come risolvere i problemi di accesso al mercato che inevitabilmente si porranno; andrà chiarito cosa succederà in caso di crisi finanziaria dei fondi (per evitare futuri bail out). Personalmente, avrei qualche timore ad abbandonare il Ssn, che finora si è dimostrato un formidabile strumento per controllare la crescita della spesa garantendo comunque servizi di qualità ai cittadini (come dimostrano le classifiche internazionali, ultima quella di Bloomberg). Certo esistono disparità regionali; ma non sono endemiche al Ssn e riguardano più o meno tutti i comparti della pubblica amministrazione.
La questione della governance regionale è l’altro punto sul quale occorre una risposta chiara. Il disegno di legge di bilancio condiziona l’accesso al miliardo in più alla stipula di un patto per la salute 2019-2021 entro il 31 gennaio 2019. Il patto dovrebbe definire le misure per rivedere il sistema dei ticket (di cui si parla da anni, ma poi non se ne fa nulla perché bisogna tirar fuori i soldi davvero), la valutazione dei fabbisogni del personale, l’interconnessione dei sistemi informativi regionali, la promozione della ricerca, l’efficientamento della spesa, la valutazione dei fabbisogni infrastrutturali e tecnologici. Ma ricorrere a un nuovo patto vuol dire procrastinare la scelta politica sugli spazi reali di autonomia regionale. La stagione pattizia ebbe inizio con quello 2002-2004, quando fu chiaro che il sistema disegnato dal decreto legislativo 56/2000 non avrebbe mai visto la luce. Il patto è un contratto tra stato e sistema delle regioni per risolvere un problema (come si finanziano e quali sono i loro reali spazi di autonomia) che la politica non è in grado di risolvere. Da anni, si fa finta che la questione sia stata risolta con i fabbisogni standard del Dlgs 68/2011: ma è una foglia di fico. E l’intero sistema sta per essere messo a dura prova dalle risposte che dovranno essere date alle richieste di autonomia aggiuntiva avanzate da Emilia Romagna, Lombardia e Veneto. Costruire un regionalismo differenziato senza prima essere seriamente riusciti a costruire il regionalismo della riforma costituzionale del 2001 sembra impresa ardua e, per certi versi, pericolosa.
Gilberto Turati, da www.lavoce.info